Para avanzar en la desescalada, las comunidades deben demostrar que tienen capacidad para detectar contagios y aislar a sus contactos. Ahí entran los rastreadores.
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| KIRILL KUKHMAR\TASS VIA GETTY IMAGES |
‘Rastreador’ dejó de sonar hace unos días como la marca de un buscador de ofertas, y pasó al imaginario popular como una figura imprescindible en esta crisis para que un territorio pase a la siguiente fase de la desescalada. Esta frase alambicada, que hace unos meses habría carecido de toda lógica, cobra ahora mucho sentido. Aunque quizás esos ‘rastreadores’ —que se afanan en reclutar las comunidades autónomas y que menciona Fernando Simón día sí, día también— no son tal cual los imaginamos.
“Epidemiólogos de sandalias”, “trabajo de hormiguita” o “labor minuciosa” es como los describen quienes conocen bien su función. “Lo más importante ahora [en la desescalada] es preparar la respuesta a nivel de detección de nuevos casos, seguimiento, aislamiento e identificación de los contactos, y eso es de lo que se encargan los famosos ‘rastreadores’”, explica Javier Padilla, médico de familia en un centro de salud público y autor de ¿A quién vamos a dejar morir? (Capitán Swing). Curiosamente, aunque su trabajo haya empezado a reconocerse con esta pandemia, los ‘rastreadores’ llevaban mucho tiempo entre nosotros.
“En realidad, es la labor que hacen desde siempre y día a día los Servicios de Salud Pública cuando hay un brote de sarampión, tos ferina o tuberculosis”, señala Padilla. De hecho, es lo que hicieron también cuando llegaron los primeros casos de coronavirus a Europa, recuerda el epidemiólogo Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). En ese momento, España entró en “fase de contención” y comenzó a buscarse el origen de los casos... hasta que los rastreadores disponibles resultaron insuficientes.
En una comunidad como la de Madrid, a partir de 150 casos ya no había capacidad para rastrear todo
“Cuando se empezó el rastreo, de pronto nos dimos cuenta de que ya había transmisión comunitaria y que no teníamos los recursos de epidemiología suficientes como para hacerlo. En una comunidad como la de Madrid, a partir de 150 casos ya no había capacidad para rastrear todo”, apunta Hernández. “Se pasó rápidamente de la estrategia de contención (la de rastreo) a la de mitigación, en la que se trató de asegurar los recursos sanitarios y tomar medidas de cuarentena generalizada a la población”, abunda. Ahora se pretende volver a esa ‘casilla de salida’ con una fórmula “mixta”, ya que habrá “medidas de cuarentena pero también de contención”.
¿En qué consiste ese rastreo?
Para pasar a la fase 1 de la desescalada, los servicios de Atención Primaria deben acreditar que están preparados para hacer test a todas las personas con síntomas de covid-19 en las primeras 24 horas para determinar si están infectadas y, en su caso, proceder de inmediato a rastrear sus contactos a fin de aislarlos y cortar así cualquier eventual cadena de contagios.
Ese rastreo se trata de un “minucioso trazamiento de contactos” para “evitar la transmisión comunitaria”, explica Hernández. “Le llamamos ‘en racimo’, porque a partir de un caso identificado tratas de buscar el origen de su transmisión mediante una encuesta. Empiezas a buscar: ámbito, posibilidad de exposición, si ha viajado, si trabaja en centros sanitarios, dónde tiene su domicilio… Todo esto lo sitúas en el tiempo y en el espacio, consideras los 15 días de incubación que pueden darse, miras por dónde se ha movido, a dónde ha ido, si tiene algún familiar o conocido con la enfermedad”, enumera.
“Esto se hace con unos documentos en lo que ya está todo preparado, para que tú vayas poniendo cruces (sí/no) y fechas; al final, con toda la información, identificas los lugares en los que ha estado y a quién ha tenido cerca, le pides los datos de esas personas (si los tiene) y empiezas a hacer más entrevistas para ver quién está posiblemente infectado”, detalla el epidemiólogo. “Lo más probable es que un caso que ya muestra síntomas haya infectado a las personas con las que se ha visto dos o tres días antes, que es un período de alta contagiosidad”.
Identificas los lugares en los que ha estado y a quién ha tenido cerca, le pides los datos de esas personas y empiezas a hacer más entrevistas para ver quién está posiblemente infectado
De lo que se trata es de atajar de raíz esa transmisión. “Si en 24 horas se detecta un caso, lo aíslas y cortas todos los contactos”, zanja Hernández, que hace hincapié en el factor tiempo. “Si das con una persona que aunque tenga síntomas duda si llamar o no a su centro de salud para comunicarlo y espera cuatro o cinco días, se alargan el tiempo, los contactos y el rastreo. Los tiempos que se ponen en el Boletín Oficial y los indicadores de vigilancia a los que tienen que atenerse las comunidades autónomas son por algo”, insiste.
De nuevo, el principal objetivo es “evitar que algunos casos aislados se conviertan en foco de transmisión comunitaria, que se da cuando el virus se está transmitiendo en una comunidad de forma que ya resulta imposible trazar los orígenes porque hay demasiados contagios”, resume Hernández, que es catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad Miguel Hernández. Llegados a ese punto, un contagio ya no se puede achacar a un viaje, o a ser personal sanitario, o haber visitado una residencia, que fueron los grandes focos iniciales de esta epidemia en España.
“Se tiene que entender que la nueva normalidad de la que nos hablan consiste en realidad en volver a la fase de control de la epidemia; básicamente, lo que a finales de febrero no se consiguió”, afirma Manuel Menduiña, especialista en Medicina Interna del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. “En ese momento el objetivo era identificar los positivos y aislar los contactos, y ahora la idea es volver a esa situación”.
La nueva normalidad consiste en volver a la fase de control de la epidemia; básicamente, lo que a finales de febrero no se consiguió
Precisamente para recuperar ese control sobre la epidemia, y antes de avanzar en las fases de desescalada, las provincias tienen que demostrar que cumplen los requisitos que indica el Ministerio de Sanidad y que se basan, entre otras cosas, en su “capacidad de detección y respuesta” y sus “protocolos y recursos para el seguimiento de contactos”.
Por eso todas las autonomías se han puesto las pilas estos días para aumentar su capacidad de rastreo. Madrid reconoció que no ‘superó la prueba’ la semana pasada por sus carencias en este ámbito y ha basado su plan para pasar a la fase 1 en el refuerzo de la Atención Primaria con 685 trabajadores más y la contratación de 400 personas como técnicos de salud pública que harán las encuestas y seguimiento epidemiológico de los casos. Castilla-La Mancha pretende reforzar la Atención Primaria con “cientos”de profesionales sanitarios sólo con el cometido de rastreo. Galicia, por su parte, que ya pasó a la fase 1, ha puesto en marcha esta semana una plataforma tecnológica de seguimiento que se encargará de identificar y contactar con las personas que hayan tenido contacto con un caso positivo por covid-19 (una vez diagnosticado por un facultativo tras una prueba PCR).
La Salud Pública, un servicio “poco dimensionado” en España
“Se ha hecho mucho hincapié en el número de camas de UCI disponibles y en las hospitalizaciones, pero es el rastreo lo que sirve realmente para contener la epidemia como tal”, corrobora Javier Padilla. No obstante, la estrategia centrada en esta vigilancia de casos tiene a priori varias fallas: se necesitan PCR, se necesita rapidez, se necesita gente, formación y mucha, mucha coordinación.
“Hace falta capacidad para hacer PCR, para detectar y descartar casos en menos de 24 horas, pero, de momento, no me consta que todos los centros de salud puedan hacer estas pruebas”, comenta Menduiña, que reside y trabaja en Granada, una de las provincias andaluzas que todavía no se encuentra en la fase 1.
“Para que se detecte lo antes posible un caso, habrá que poner a disposición de la Atención Primaria los test de PCR en las primeras 24 horas”, coincide Javier Padilla. “A partir de ahí, hay que aislar a esa persona hasta que se conozca el resultado del PCR y, por otro lado, investigar con qué personas ha tenido contacto en lo que podría haber sido su período de incubación”, explica. El problema es que los Servicios de Salud Pública, en su mayoría formados por epidemiólogos y que habitualmente se han encargado del rastreo, están “poco dimensionados en nuestro país y tampoco hay mucha intención de dimensionarlos adecuadamente”, opina Padilla.
El rastreador tiene poco de místico; es más un trabajo de hormiguita, pero se requieren conocimientos y tiempo
Quizás por eso se ha pasado la pelota a los sanitarios de Atención Primaria, esos profesionales que se encuentran en la primera línea de contacto con el paciente y que probablemente en la mayoría de comunidades autónomas incorporarán a sus funciones, a partir de ahora, una labor detectivesca.
“Los estudios de casos y contactos no tienen una complejidad excesiva, pero sí deben tener una sistemática para investigar los contactos, determinar cuáles de ellos son relevantes y cuáles no, recopilar esta información y volcarla a una base de datos centralizada que sirva para tomar decisiones. Tiene poco de místico; es más un trabajo de hormiguita, pero se requieren conocimientos y tiempo”, resume Javier Padilla, que plantea tres preguntas y respuestas clave a modo de aclaración: “¿Se necesita formación específica? Sí. ¿Es una formación muy compleja? No. ¿Se podría conseguir un ‘ejército’ de rastreadores a gran escala en un corto período de tiempo dando una formación muy concreta y específica? Sí”.
La Atención Primaria pasa a ‘la siguiente fase’
“Quien está entrenado para hacerlo y quien lo ha hecho clásicamente han sido los Servicios de Salud Pública”, corrobora Ildefonso Hernández. “Ahora mismo, como no hay recursos y este servicio no se puede reforzar rápidamente, [el rastreo] se va a basar en la Atención Primaria, en coordinación con los epidemiólogos de Salud Pública, que están elaborando cursos para formar a los profesionales para ello”, confirma. Sin embargo, cada autonomía tiene su sistema y sus tiempos, y al parecer no todas están siguiendo los mismos pasos. “En principio va a ser así, pero no te puedo decir que se haga en todas las comunidades autónomas. Algunos compañeros incluso me cuentan que ellos ya han empezado a formar a otros médicos sin que se les haya dado la orden”, explica Hernández.
Algunos epidemiólogos ya han empezado a formar a otros médicos sin que se les haya dado la orden
Padilla, que es médico en Madrid, vaticina que en la capital “seguramente vamos hacia una situación en la que Atención Primaria se encargará de detectar el caso, llevar a cabo la toma de muestra de PCR, comunicar el resultado, hacer seguimiento de esa persona, decretar su aislamiento y darle el alta cuando proceda”. Por otro lado, Salud Pública se encargará de hacer “un rastreo más activo de la búsqueda de contactos”, considera. “Creo que lo más lógico es que en Madrid caminemos hacia esa situación. Si no es así y desde Atención Primaria tenemos que hacer también el seguimiento de contactos, las 680 personas de refuerzo que se han anunciado serán pocas”, dice.
Lo ideal es que haya una comunicación fluida entre un servicio y otro, que se cree una red, asegura Ildefonso Hernández. “Aquí, en nuestras áreas sanitarias de la Comunidad Valenciana, hay mucha cercanía y prácticamente nos conocemos entre equipos, así que es más fácil llamarse y preguntar por casos concretos para hacer ese rastreo”, explica. “Hay una parte muy importante de colaboración mantenida entre los equipos. Es necesario conocer a tu población, saber los puntos de riesgo, la densidad de población, los barrios con mayor riesgo...”, señala.
Hay quien piensa que esto es algo contingente, y no. Si no se contrata a más gente, van mal
En cualquier caso, el Ministerio no ha dado una cifra exacta sobre los profesionales necesarios para una desescalada segura en la que la epidemia se considere bajo control. Fernando Simón reconoció hace unos días las dificultades para “definir el número de personas que vamos a necesitar”. “Se pueden hacer estimaciones, pero ha habido una importantísima variabilidad tanto asistencial como epidemiológica por comunidades autónomas, y esto hace que dar una cifra [de profesionales] por cada 1.000 habitantes sea muy complicado”, afirmó Simón, que sí habló de “cientos de contrataciones” por cada comunidad.
“Las estrategias son parecidas entre comunidades autónomas, pero dada la contingencia han tenido que improvisar, y cada una lo hará de una forma u otra”, explica Ildefonso Hernández. “En general, todas están tirando de Atención Primaria, porque tiene más plasticidad y pueden movilizar personal de un lado a otro”, señala. El problema, dice, es que “algunos piensan que esto es algo contingente, y no es así”. “Si no contratan a más gente, van mal”, sostiene. “Esto va a durar; el personal que se contrate tiene que ser a largo plazo y tiene que estar bien formado. Si no, mira lo que está pasando en sitios como Alemania, Singapur o Corea”, advierte.
¿Rastreo a mano o por ‘app’?
Este es otro de los dilemas que ha (re)surgido con la epidemia de coronavirus, pero los expertos defienden que no existe tal dicotomía y que la labor de rastreo debe apoyarse en ambas patas.“Las aplicaciones son de ayuda, pero no sustituyen, ni mucho menos, al epidemiólogo”, afirma Ildefonso Hernández, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS). “No es tan sencillo que una aplicación determine si un contacto entre personas ha sido relevante, y además se necesita una respuesta sanitaria rápida”, recuerda. “No puedes aislar a cualquier persona sólo porque una aplicación la haya detectado a menos de dos metros de un contagiado. Básicamente, las apps no te dicen si a esas dos personas las separaba el cristal de ventana”, apunta.Algo similar opina Javier Padilla, médico de atención primaria. “En una situación así, con unos sistemas de información relativamente débiles y sin experiencia previa en esto, creo que deberíamos poner en marcha aplicaciones tecnológicas como complemento a la investigación epidemiológica hecha por personas”, sostiene.Padilla cita como ejemplo el caso de Australia, que ha creado una aplicación móvil basada en el uso de Bluetooth y no en la geolocalización. “Cuando tienes contacto cercano con una persona, la app se activa y chequea esa interacción; si en un momento dado te detectan como paciente, todas las personas que han estado en un radio de metro y medio, por ejemplo, con respecto a ti, son notificadas al Servicio de Salud Pública como posibles contactos y así el Servicio ya tiene ese listado sin tener que elaborarlo manualmente”, explica. Eso sí, luego una persona tiene que encargarse de evaluar si ese contacto ha sido relevante o no como para aislar a alguien, recalca.Ambos defienden que se pongan “recursos tecnológicos” al servicio sanitario, pero no tanto al contrario. “Lo más importante es que las herramientas tecnológicas sean para facilitar la identificación de contactos, que estén muy adaptadas a eso y no al revés; no tiene sentido decir a los rastreadores que tienen que esperar a lo que la app diga”, aclara Hernández.Por otro lado, están el debate sobre la privacidad, que estos días se libra en Europa (y fuera de ella), y la cuestión de si estas aplicaciones ahondan aún más las desigualdades ya existentes entre la población. “Sea como sea, todas las aplicaciones tienen una flaqueza y es que la persona tiene que aceptar las condiciones y descargársela”, recuerda Hernández. Y eso es algo a lo que, de momento, nadie te puede obligar.
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